財団法人日本医療機能評価機構(http://jcqhc.or.jp/)の薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/)は5日、昨年の報告事例をまとめた年報を公表しています。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成21年年報(PDF:8.4MB)
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/year_report_2009.pdf
この年報は、全国に約53,000ある薬局のうち、同事業に登録した11,774薬局から報告のあった、159薬局1,460件からの報告(期間は2009年4月1日~12月31日)をまとめたもので、事例の概要や発生要因の分析の他、具体的事例は、「共有すべき事例」として紹介されています。
1,460件のうち、92%(1,343件)が調剤に関するもので、368件で実際に薬が患者に渡され、うち7件は軽い治療が必要になったとのことです。
また報告書では、事例について5つのテーマに分けた解析が行われ、これらをまとめた「ヒヤリ・ハット分析表」が、新たにウェブサイトに掲載されています。
ヒヤリ・ハット分析表
No.1 名称類似による薬剤取違え
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/analysis_table_2009_01.pdf
No.2 薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたハイリスク薬
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/analysis_table_2009_02.pdf
No.3 疑義照会における変更内容と疑義があると判断した理由
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/analysis_table_2009_03.pdf
No.4 薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたワルファリンカリウムに関する事例
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/analysis_table_2009_04.pdf
No.5 薬局ヒヤリ・ハット事例として報告されたインスリン製剤に関する事例
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/analysis_table_2009_05.pdf
関連情報:TOPICS 2009.09.30 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第1回集計報告
参考:薬の“ヒヤリ”1460件 7件は軽い治療必要
(47NEWS 10月5日 共同通信配信)
http://www.47news.jp/CN/201010/CN2010100501000732.html
2010年10月06日 13:33 投稿