最近のヒヤリ・ハット事例のまとめ

 8月31日に開催された第21回医薬品・医療機器等対策部会で、最近のヒヤリ・ハット事例を具体的にまとめた資料が提出されています。

第21回医薬品・医療機器等対策部会(2011.08.31開催)
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001of2m.html

資料1 医薬品ヒヤリ・ハット事例等収集結果(PDF:2,691KB)(主に病院内での事例)
資料3 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業収集結果(PDF:1,624KB)

 上記資料は、日本医療機能評価機構(http://jcqhc.or.jp/)がホームページ等で公開している報告書や事例をPMDAがまとめたもので、事例の内容ごとに、背景や要因、改善策が具体的に記されています。

 資料3の薬局における疑義照会の事例はかなり細かなことも含めて報告されていて、下記資料より詳しく、参考になります。

 なお薬局ヒヤリ・ハット事例については、評価機構が8月30日に平成22年の年報を公表しています。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成22年年報
(公益財団法人日本医療機能評価機構 2011.08.30掲載 27MBと大きいです)
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/year_report_2010.pdf

関連記事:
【薬局ヒヤリ・ハット/10年年報】年間報告は1万3000件弱‐調剤関連が95%占める
(薬事日報 HEADLINE NEWS 2011.09.02)
 http://www.yakuji.co.jp/entry24186.html
厚労省  アルマールとアマリール、取り違え防止へ名称変更必要
(日刊薬業WEBフリーサイト 2011.08.31)
 http://nk.jiho.jp/servlet/nk/gyosei/article/1226563973169.html?pageKind=outline
日本医療機能評価機構が「薬局ヒヤリ・ハット」2010年年報を発表
(日経DI 2011.09.12 要会員登録)
 http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/trend/201109/521505.html


2011年09月13日 10:14 投稿

コメントが2つあります

  1. ざっと見ましたが、埼玉の件は、報告書に載ってないようですね。報告がなぜ載ってないんでしょうね?隠蔽?日本医療機能評価機構の怠慢?ちゃんと情報収集して、評価・分析してほしいですね。

  2. アポネット 小嶋

    恥ずかしいことに私はこの事業に参加していないので、報告書による情報しか言えないのですが、薬局ヒヤリ・ハットの事例は全国約53000薬局のうち参加薬局として事業に参加するとの登録のあった約4000薬局からの報告をまとめたものです。

    ご指摘の薬局は、事業参加薬局のリストに入っていないようなので、情報としてはあがらなかったのでしょう。

    (追記)
    埼玉の件はヒヤリ・ハットではなく事故なので、この情報の対象外でしょう。