政府・財務省が2018年調剤報酬改定で求めるもの

　衆議院選挙を終え、いよいよ限られた期間の中で来年の診療報酬（調剤報酬）改定に向け、具体的な議論が始まります。調剤報酬など薬剤師関連の部分についての中医協での議論はまだ開始されていませんが、議論への影響を与える財務省と官邸の意向が明らかになっています。
　
まずは、10月25日に開催された財務省の財政制度等審議会の財政制度分科会で示された社会保障分野での要求です

財政制度分科会（平成29年10月25日開催）
（資料）
http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia291025.html
（議事録）
http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/proceedings/zaiseia291025.htm

　今回の分科会では、2018年度診療報酬改定・薬価制度の抜本的改革が示され、とりわけ調剤報酬の改革という独立の項目示されていることが特徴です（→資料リンク）

　まずは例によって、調剤技術料が特出して増えていると指摘、原因は薬剤師が増えすぎて、その人件費に充てているというものです。（それなら、海外のように開局制限をすればいいと思う。また業務量、とりわけ保険調査委業務に係るものはこの20年で格段に増えており薬剤師はそれなりに必要。長期処方が増えていることが考慮されていない）

　そして、関連調査を踏まえて、次のような改革が必要としてます。

資料をどう見たらいいのか理解しかねるところですが、財務省は大型門前で集中率が高いのに、調剤基本料１を算定しているところがどうしてこんなに多いってことを言いたいのでしょうか？
だって、厚労省がかかりつけをたくさん算定すれば復活できるという制度設計にしたんだからしょうがないでしょうに https://t.co/xDSRpGRsVf

— 小嶋 慎二＠アポネット (@kojima_aponet) 2017年10月25日

      　上記資料にある、平成29年度予算執行調査というのは、診療報酬改定前に行っている「薬局の機能に係る実態調査」（みずほ情報総研に今年8月に委託）で、中医協の場でも検討の際にもしばしば利用されている調査です。（でも、調査結果はこれまでも全て公表されていないと思う） 　今回、調査対象としてうちにもこの調査票が来ていて、内容を確認したらまさしくこの内容でした。 　今年の調査では、ある1日全ての患者の剤数・種類数、1ヶ月間の医療機関ごとの応需枚数、在宅／居宅管理指導料や自家製剤・計量混合・嚥下困難者用製剤加算の算定状況についても調査しています。（結構確認するのが大変だった） 　こういう形でデータが出てくるところをみると、剤（調剤料）やこれら加算についても今回見直しの対象になる可能性があります。

まあ住民の意識と長年の関係者の努力があったとしても、都会はともかく地方都市で、面分業が一般的な上田と比較するのはどうなんだろう。10年たっても状況はまず変わらないと思う。いままでの10年もそうだったんだから。 — 小嶋 慎二＠アポネット (@kojima_aponet) 2017年10月26日

 

田舎のマンツーマン薬局、月に20箇所以上の医療機関から処方箋受けても、隣の医療機関の処方箋枚数が1000枚越え、なかなか集中率が下がらない。ってところが結構あるよ。 — らぶらぶ (@ApoLoveLove) 2017年10月25日

データがあの通りなんだから、患者が特定の薬局にきちんと行っているかどうかの視点の分析はあまり意味がないような 「かかりつけ機能って何？」とも思ってしまう【日経DI】 財務省、中小門前薬局の基本料引き下げを提案https://t.co/tiHdLVNlhI — 小嶋 慎二＠アポネット (@kojima_aponet) 2017年10月25日

  　また、今年相次いで発覚した、いわゆる付け替え問題も大きく影を落としていることはいうまでもありません。（今回の資料で、異例とも言える具体例を挙げての指摘が行われています。→リンク） ツイッター上ではこういう指摘も

調剤報酬改定に際して これまでの不祥事報道は無関係ではないことが、国の資料で明らかになった。ただ事ではない。 薬歴未記載、無資格調剤、偽薬、付け替え これらは組織的な税金騙し取り出会ったにも関わらず、関与した会社は倒産すらしていない。 ここがポイントかな？ — 与右衛門 (@silverflame1111) 2017年10月25日

そうですよね。こういった資料にあえて不正請求の問題を取り上げるくらいですから。 厚労省は影響が大きいと考えているためかどうかはわかりませんが、今だこれらの事案に対してのペナルティーは発表していませんし、財務省は相当怒っているのだと思います。

— 小嶋 慎二＠アポネット (@kojima_aponet) 2017年10月25日

  　一方、26日開催された経済財政諮問会議では、厚労相が2018年診療報酬改定などの方針を明らかにしています。 平成29年第14回経済財政諮問会議 （2017年10月26日開催） http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2017/1026/agenda.html

• 資料４　経済・財政一体改革（社会保障改革）の取組状況（加藤臨時議員提出資料）

 

        　一方民間議員も、いろいろな提言を行っていますが、これまでの経緯を考えるとおそらく中医協でなどで取り上げることはないと思います。

• 資料３－１　社会保障改革の推進に向けて（有識者議員提出資料）

• 資料３－２　社会保障改革の推進に向けて（参考資料）（有識者議員提出資料）

 

 

 

経済財政諮問会議で民間議員。「フランスのように、薬剤の有効性や医療上の必要性等に応じた保険償還率を設定する仕組み等を導入」「多剤投与に関する保険者情報の医療機関・薬局への自動提供」を提言。 — 国際医薬品情報 (@IPI_editors) 2017年10月26日

諮問会議で民間議員。20年9月までの後発品使用割合80％実現に向け、保険者ごとの後発品使用率を来年度中に公表し、効果的な促進策（フォーミュラリを策定した病院の見える化など）を検討すべき、とした。フォーミュラとは医療機関における最も有効で経済的な医薬品の推奨リスト。

— 国際医薬品情報 (@IPI_editors) 2017年10月26日

  　これらを踏まえ、来月から本格議論が始まる中医協などで論点として示されそうなのは

• 現行の調剤基本料2の要件の引き下げ（最低でも、2000回→1500回、90％→80％　かかりつけ算定があっても復活は認めないということもありうる。個人的には施設処方の付け替えや薬局そのものを分店するという手法もあるのであまり意味をなさないと思う。）

• 調剤料の引き下げ

 

• 後発医薬品調剤体制加算の要件引き上げ（最低でも、65％/75％→70％/80％）

 

 

　など引き下げ項目ばかりで、不祥事も加わり、罰則的引き下げは避けられないと思います。   　厚労相の方針には、一応かかりつけ薬剤師・薬局の役割を進めることに言及をしていますが、かかりつけ薬剤師指導料自体に議論があることを考えると、この部分についての変更はあまりないように思います。 　 　ただ全体的にいえることは、面分業＝かかりつけ薬局の推進や評価だけは何とかして進めたいことだけは確かのようです。 　前述した、「薬局の機能に係る実態調査」には患者向けにも調査票があって、手元に調査票のコピーを改めてみたら、何とリフィル処方せんについての質問がありました。 　「欧米ではリフィル処方せんという仕組みがあります。そのような仕組みを利用したいと思いますか」で始まり、思うと答えた人に対しては、「どのような場合にリフィルを利用したいと思いますか」「リフィル処方せんで薬の交付を受ける場合、２回目以降はどこの薬局に行こうと思いますか」という質問が並んでいます。 　どのくらいの回答が集まるか注目ですが、この結果はたぶん中医協にデータがでてくると思います。 　2016改定では、リフィル処方といかないまでも、分割調剤を大病院に導入するという動きはありましたので、結果次第では、2018改定で俎上に上がる可能性は大と思われます。

いくら国民に啓発しても、特定医療機関の集中率が高いという結果がある以上、かかりつけ薬局を推進するには、医師会の反対を押し切ってでもリフィル処方に踏み切るかもね。支払い側（健保連）も同意しているし。もしそうなれば、病院門前の薬局などは基本料引き下げとダブルパンチになるかもしれない。 — 小嶋 慎二＠アポネット (@kojima_aponet) 2017年10月28日

日薬は、必ず自らの立場を明らかにすべきだ

【健保連】
2025年度に向けた医療・医療保険制度改革についてhttps://t.co/MfKUAMThc0

（個別項目に関する主張・概要）https://t.co/YXYv0hh5TA

— 小嶋 慎二＠アポネット (@kojima_aponet) 2017年9月25日

  　ただ現実にリフィルになったとしても、眠剤や安定剤など30日規制のものが入っている処方が少なくありませんし、貼り薬や塗り薬などの外用薬の取り扱いはどうするかなど、運用はとてもとても難しく、対象となる処方はかなり限られると思います。準備不足で混乱するので結局先延ばしということも十分想定されますね。

あと考えられるシナリオ 事務局：リフィルの導入（長期処方の分割調剤義務化）を提案します 支払側：薬剤師の職能発揮で賛成 医師会：絶対反対 薬剤師会：（医師会の顔色を見つつ）現場での体制作りや患者さんへの周知にはある程度の時間が必要なので・・・（本音では導入されると困る） — 小嶋 慎二＠アポネット (@kojima_aponet) 2017年10月28日

そうなると現実的なのは、35日超の処方に対して、分割調剤を義務付けるということになるのではないかと思います。

そして、医師会が妥協して容認するとすれば、大病院のみの先行導入（試行導入）でしょうか。もし、そうなったら敷地内薬局はどうなるでしょうね。違ったところから反対の声が挙がるかもしれませんね。

いずれにしても、来月から頻回の開催が予定されている中医協の議論には目が離せません。

2017年10月30日 00:00 投稿