ARBとACE阻害薬との併用も勧められない（EMA）

　海外公的機関 医薬品安全性情報Vol.12 No.10 で、EMAのARBとACE阻害薬の2剤併用療法に関する情報を紹介しましたが、23日、CHMP（医薬品委員会）がPRAC（ファーマコビジランス・リスク評価委員会）の勧告を支持する見解を採択したことを明らかにしています。

Combined use of medicines affecting the renin-angiotensin system (RAS) to be restricted – CHMP endorses PRAC recommendation
（EMA 2014.05.23）（→リンク）　（→リンク）

（PRACの勧告）
PRAC recommends against combined use of medicines affecting the renin-angiotensin (RAS) system
（EMA 2014.04.11）（→リンク）（→委員会議事録）（→日本語訳概要）

　全ての患者に対し、ARB/ACE阻害薬とアリスキレンとの併用に加え、ARBとACE阻害薬との併用についても非推奨とし、特に糖尿病関連の腎臓疾患（糖尿病性腎症）がある患者に対しては、ARBとACE阻害薬の併用はすべきではないとしています。（血圧低下、高カリウム血症、腎機能低下などのリスク）

　また、ARB/ACE阻害薬とアリスキレンとの併用は厳格に禁忌としています。（strictly contraindicated）

　一方、心不全患者など、併用が不可欠であると考えられる場合（ACE阻害薬にカンデサルタンやバルサルタンの上乗せについては承認がある）は、専門医の監督下で、腎機能、電解質、血圧を緊密にモニターしながら実施すべきとしています。

　製品情報（ Summary of Product Characteristics）の改定案も示されています。

Renin-angiotensin-system (RAS)-acting agents Article-31 referral – Annex II
（EMA Published Online 23 May 2014）（→リンク）

　ACE阻害薬については、Section 4.4 – Special warnings and precautions for use の項に下記文言が追記されるそうです。

• There is evidence that the concomitant use of ACE-inhibitors, angiotensin II receptor blockers or aliskiren increases the risk of hypotension, hyperkalaemia and decreased renal function (including acute renal failure). Dual blockade of RAAS through the combined use of ACE-inhibitors, angiotensin II receptor blockers or aliskiren is therefore not recommended
• If dual blockade therapy is considered absolutely necessary, this should only occur under specialist supervision and subject to frequent close monitoring of renal function, electrolytes and blood pressure.
• ACE-inhibitors and angiotensin II receptor blockers should not be used concomitantly in patients with diabetic nephropathy.”

  日本でも、既に関係学会がARBとACE阻害薬の併用はGLで推奨しないなどの見解を示しています。

高血圧治療ガイドライン2014（日本高血圧学会）
　http://www.jpnsh.jp/guideline.html

一般的にこの組み合わせの併用は推奨されない。併用する場合には少量の併用から開始し、注意深い観察が必要である。（49ページ）

CKD診療ガイド2012
　http://www.jsn.or.jp/guideline/ckd2012.php

併用する場合には eGFRの低下や、血清K 上昇、および過剰降圧に十分注意する必要があり、両者の併用投与は原則として腎臓・高血圧専門医によってなされるべきである（66ページ）

　近く発表される、日本の対応が注目されますね。（どこまで、例外を作るのだろう）

関連論文（根拠としたエンビデンス）：
Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events.
（NEJM 2008 Apr 10;358(15):1547-59.）
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18378520
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0801317

Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes.
（NEJM  2012 Dec 6;367(23):2204-13.）
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121378
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1208799

Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy
（NEJM　Published Online 9 Nov 2013）
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24206457
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1303154

上記解説

日経ＢＰ
　http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/nejm/201311/533786.html
MT Pro
　http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/doctoreye/dr131102.html 

 Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: meta-analysis of randomised trials
（BMJ Published Online 28 Jan 2013）
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3556933/

関連情報：TOPICS
　2014.05.10　海外公的機関 医薬品安全性情報Vol.12 No.10

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2014年05月25日 17:08 投稿