厚労省の医政局長、医薬食品局長は、先月ヒドロコルチゾン製剤「サクシゾン」と筋弛緩剤「サクシン注射液」を誤って処方し投与したことによる死亡事故が発生したことを受け、改めて患者の生命に直接かかわる可能性のある医薬品による取り違え事故等を防止を図ることを医療機関にもとめる通知を各都道府県に行っています。
医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）
（医薬品医療機器総合機構・医薬品・医療機器に関連する医療安全対策 2008年12月4日）
http://www.info.pmda.go.jp/iryoujiko/file/20081204.pdf
通知では、処方、調剤、投与等における誤りは、患者に重篤な健康被害を及ぼす可能性があるとして、販売名の類似性に注意を要する医薬品について、安全な使用及び医療事故を防止するため、下記の事項についての確認を求めています。
- 各医療機関における採用医薬品の再確認
- 医薬品の安全使用のための方策についての確認・検討
（医薬品の安全使用のための手順書の見直し・従業者に対する医薬品の安全使用のための方策の周知徹底など） - 処方せん等の記載及び疑義内容の確認の徹底
- オーダリングシステム等の病院情報システムにおける工夫
- 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集等について
近く、薬事監視が行われる施設はおそらく、「医薬品の安全使用のための業務手順書」の内容の確認を求められるでしょう。
関連情報：TOPICS 2008.03.24 医薬品類似名称検索システム
2008年12月05日 14:39 投稿
