公益財団法人日本医療機能評価機構(http://jcqhc.or.jp/)は18日公表の医療安全情報[No.57]で、PTPシート誤飲についての注意喚起を行っています。
PTPシートの誤飲
(医療安全情報No.57 2011年8月)
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_57.pdf
同機構には、誤ってPTPシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告(集計期間:2007年1月1日から2011年6月30日)されており、今回の注意喚起はこれらの報告を踏まえて作成されたものです。(去年12月に公表された医療事故情報収集等事業第23回報告書(「個別のテーマの検討状況」(p.100-109)に事例が紹介)
医療事故情報収集等事業第23 回報告書
(日本医療機能評価機構 2010年12月22日)
http://www.med-safe.jp/pdf/report_23.pdf
同機構では総合評価部会の意見として
- 配薬の際、PTPシートに入ったままの薬剤や一包化された薬剤など、違う形態のものを一緒に渡さない。
- 一錠ずつ切り離したPTPシートは、誤飲の危険性があることを患者さんに伝えてください。
とした注意喚起を行っています。
関連情報:TOPICS 2010.09.16 PTP包装シートの誤飲は一包化だけで防げるか?
2011年08月19日 09:38 投稿