海外ではコデイン類は鎮咳薬ではなく、アセトアミノフェンなどと配合して、鎮痛薬として使われているケースが多い
各国で、レビューが行われ、依存性とアセトアミノフェンなど配合薬の大量摂取によるけんこうりすくへの懸念から、処方箋医薬品への分類変更や厳しい販売制限が行われている
| 成分名 | OTC | 処方箋医薬品 |
|---|---|---|
| コデイン | 日本、NZ、スロベニア、オランダ、スイス、エストニア（配合剤）、フィンランド（＋グアイフェメネシン）、アイルランド（人目のつかないところに配置）、クロアチア（＋アセトアミノフェン他）、ポーランド（＋アスピリン）、マルタ、スロベニア（鎮咳）、ルーマニア、ブルガリア（＋アセトアミノフェン） | 英国（液剤）、伊、スイス、スウェーデン、スペイン、ポーランド、ノルウェー、ドイツ
※OTC→Rxに再分類 |
| ジヒドロコデイン | 日本、英国（32錠まで）、豪州（包装制限あり） | 多くの国で未承認か、RX |
| アセトアミノフェン＋ジヒドロコデイン | 日本、英国（32錠まで）、アイルランド（24錠まで）、豪州（広告不可） |
1.英国
英国では、2009年9月3日に、英国政府の科学諮問機関であるCHM（医薬品委員会）による最近の助言に従い、codeine や dihydrocodeine（DHC）を含有する OTC 薬の乱用と依存症のリスクを防止するため，新たな勧告を通知した。
【MHRA 2009.09.03】
New advice on OTC analgesics containing codeine
https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/ukgwa/20141206023148/http://www.mhra.gov.uk/NewsCentre/Pressreleases/CON057115
【医薬品安全性情報 Vol.7 No.21 2009.10.15 】（上記和訳）
乱用と依存症のリスク防止のため codeine または dihydrocodeine を含有する OTC 鎮痛薬に対する規制強化を勧告
http://www.nihs.go.jp/dig/sireport/weekly7/21091015.pdf
MHRAでは，今後次のような対策を行うとした
- 今後，効能は「アセトアミノフェンやイブプロフェン，アスピリンのみで改善されない急性の中等度の痛み」のみとし，かぜやのどの痛み，咳，軽度の痛みなどの効能は削除する
- 短期間（最大3日間）の使用に留めることを患者向け説明書やラベルに明記する
- パッケージの正面にはっきりと’Can Cause Addiction. For three days use only’ という表示を義務づける。広告を行う場合も同様。
- 患者向け説明書には，依存の兆候を示す症状を追記する
- 薬局医薬品は32錠までとする
この発表は、事実上コデイン・ジヒドロコデインの風邪症状でのOTC配合を禁止するものとなっている。日本では，アセトアミノフェン＋ジヒドロコデインというパターンのOTC鎮痛剤はないが，総合感冒薬の配合をみるとこの組合せはかなりある。
【アポネットR研究会 2009.09.04】
ジヒドロコデイン配合OTC風邪薬，事実上使用禁止へ（英国）
http://www.watarase.ne.jp/aponet/blog/090903.html
2011年には、Pharmacy Practice Research Trust により、薬局で購入したコデイン系医薬品でしばしば様々な問題を経験し、支援やサポートを行うさまざまなグループが存在することが証明されるとする、次のような報告書が公表され、今回の措置を支持する内容となった。
【Pharmacy Practice Research Trust 2011.11.29】
Study identifies ‘respectable addicts’ experiencing range of problems with over‐the‐counter medicines
https://pharmacyresearchuk.org/study-identifies-respectable-addicts-experiencing-range-of-problems-with-over%e2%80%90the%e2%80%90counter-medicines/
（報告書）
Respectable addiction – a qualitative study of over the counter medicine abuse in the UK
https://pharmacyresearchuk.org/wp-content/uploads/2012/11/respectable_addiction_richard_cooper_2011.pdf
| この研究は、10人の薬剤師、6人の医薬品カウンター助手（medicines counter assistant、MCA）、16人の主要な利害関係（薬局組織および企業、業界代表、医療依存症利益団体、依存症および摂食障害慈善団体、臨床的視点など）者の質的な半構造化インタビューにより、OTC薬の乱用に関する現在の問題を説明し理解することを目的として行われた。
定性的研究に参加した人々は全員、アヘン剤（通常はコデイン）を含む薬の使用と、その他の薬の服用が関係していると述べており、そのほとんどが真の医学的理由で市販薬を使い始めていた。 服用量に基づく乱用には 全員が離脱症状を訴え、臨床的に指示された理由とは異なる理由で薬を使用し、全員が服用をやめようとした。援助や助言の入手先は、インターネットのサポーグループから医療まで多岐にわたったが、薬局にアドバイスを求める人はおらず、依存を隠す必要があるという懸念が最も大きかったようだ。 最大推奨量を超えないものから、推奨量を大幅に超えて服用するものまであった。全員が禁断症状について説明し、臨床的に指示された理由とは異なる理由で薬を使用し、全員が止めようとしていた。 援助や助言の入手先は、インターネット上の支援グループから医療行為まで様々であったが、薬局に助言を求めた者はいなかった。 しかし著者は、OTC薬中毒になったのは薬剤師、規制、メーカー、医師よりも自分自身であることを発見した。 個人は「立派な中毒者」と呼ばれ、中毒という言葉の認知と使用、そして自分自身を正常であると見せたいという願望に基づいており、違法薬物の誤用者という認識とは大きく異なっていた。 利害関係者の認識と経験から、コデインが重要な問題であることが明らかになったが、一般大衆が自分の症状を管理できるように、リスクがわかっている限り、乱用の可能性のある一般用医薬品が引き続き入手可能であることが支持された。 また、治療や支援の選択肢が不足している現状や、インターネットを通じて医薬品が入手可能であることが、安全性の懸念を高めていることについても懸念が示された。薬剤師とMCAは、addiction ではなく乱用(abuse)に言及し、購入頻度を使用して誰が薬を乱用しているかを特定し、監視と監視のアプローチを反映しました。 薬剤師は、乱用されている医薬品の種類を特定する一方で、その個人をどこにどのように紹介すればよいかを認識していないことが多かった。薬剤師は、顧客情報の不足と他の薬局からの供給を監視できないことに不満を感じていた。 主な利害関係者は、コデインが主要な懸念事項であると考え、OTC薬中毒に対する認識と治療の選択肢の欠如について懸念を示した。 3つのグループの参加者の大多数は、OTCコデインやその他の医薬品が引き続き入手可能であることに賛成しており、一般市民がそのような医薬品を入手できるようにした。 中毒のリスクが明確にされる限り、一般大衆が選択できるようにするためである。 この研究から浮かび上がったいくつかの緊張関係を特定した。 ・医薬品の潜在的な危害から個人を守ると同時に、一般大衆が医薬品にアクセスできるようにすること。 「OTC薬中毒に対する認識を高め、治療と支援の選択肢を改善することが、この研究で提起されたこれらの問題やその他の問題を解決する鍵となる |
さらにMHRAでは2023年、codeine linctus （コデインリン酸塩 15mg/5mL(スプーンで1回量）の200mLの液剤)について、娯楽的使用、乱用、依存および／または禁断症状の報告が116件寄せられている 2021年には277件、2022年には243件の重篤かつ致死的な副作用があり、今年はすでに95件発生しているとして、処方箋医薬品にすべきどうかの意見募集を開始し、結果を踏まえ2024年2月20日に乱用や依存のリスクがあるため処方箋医薬品への再分類を発表した。
【MHRA 2024.02.20】
Codeine linctus to be reclassified to a prescription-only medicine because of risk of abuse and addiction
https://www.gov.uk/government/news/codeine-linctus-to-be-reclassified-to-a-prescription-only-medicine-because-of-risk-of-abuse-and-addiction
関連情報として発出された、MHRA Drug Safety Update では医療従事者が患者に提供するアドバイスとして次ぎのような情報提供が行われた。
【MHRA Drug Safety Update 2024.02.20】
Codeine linctus (codeine oral solutions): reclassification to prescription-only medicine
https://www.gov.uk/drug-safety-update/codeine-linctus-codeine-oral-solutions-reclassification-to-prescription-only-medicine
| Codeine Linctusは、呼吸困難のない12～18歳の成人および小児の空咳の治療に使用されます。
Codeine はオピオイド医薬品であり、習慣性があります。 Codeine Linctus は、医療専門家による評価後の処方でのみ入手可能となります。 今回の措置は、中毒や過剰摂取のリスクを軽減するためにとられたものです。 Codeine Linctus が短期の咳の治療に有効であるという証拠は限られていますが、長期の咳（8週間以上続く）の治療に有効である可能性があります。 短期間の咳には、はちみつとレモンの混合物や咳止めなど、処方薬以外の咳止め薬があります。 薬剤師に相談するとよいでしょう。 長期的な咳がある場合は、咳の原因となっている可能性のある他の病気がないかチェックするため、さらに詳しい診察が必要になることがあります。 これは、あなたが最良の治療を受けていることを確認するためです。 依存症は、特に長期間 Codeine を服用している場合、徐々に起こる可能性があります。 服用をやめたいと思っていて、Codeine Linctus を長期間服用している場合は、処方者の助けを借りてゆっくりと服用量を減らすことが重要です。 依存症だと感じた場合は、医師に相談してください、 また、Codeine Linctus を規定量以上使用して心配な場合は、NHSのウェブサイトで助言を求めることもできます。 サポートグループや自助グループもあります。 |
2．豪州
豪州ではコデインを含む医薬品は、2018 年 2 月 1 日から処方箋医薬品に再分類された
【豪TGA 2016.12.20】
Final decision on re-scheduling of codeine: frequently asked
https://www.tga.gov.au/final-decision-re-scheduling-codeine-frequently-asked-questions
再分類にあたっては、次のような報告書がまとめられた
Review of the efficacy and safety of over-the-counter codeine combination medicines https://www.tga.gov.au/review-efficacy-and-safety-over-counter-codeine-combination-medicines
Investigating the efficacy and safety of over-the-counter codeine containing combination analgesics for pain and codeine based antitussives
https://www.tga.gov.au/sites/default/files/review-efficacy-and-safety-over-counter-codeine-combination-medicines.pdf
TGAでは、再分類に対して次のような情報提供を行い、その理由を明らかにしている
【TGA 2018.04.04】
Codeine information hub: Codeine use can be harmful
https://www.tga.gov.au/codeine-information-hub-codeine-use-can-be-harmful
| オーストラリア人の多くは、鎮痛のために使用される低用量のコデイン（30mg未満）を含む医薬品が、コデインを含まない医薬品と比較して、追加的な効果はほとんどないことに気づいていません。
しかし、このような薬の使用は、コデインに対する耐性や身体的依存の発生など、高い健康リスクと関連しています。 耐性は、コデインが効きにくくなり、症状を同じように緩和するために、身体はますます高い用量を必要とします。 薬の服用を中止すると、重い離脱症状が現れることがあります。 これには、頭痛や筋肉痛、気分の落ち込み、不眠、吐き気、下痢などが含まれます。 これらの離脱症状のうち、頭痛や筋肉痛などは、低用量のコデイン製剤がしばしば治療に使用される症状によく似ており、誤って薬の服用期間を長くしたり、服用量を増やしたりしてしまうのです。 コデイン中毒は、オーストラリアでは事故死と故意による死亡の両方に関与しています。 高用量のコデイン含有薬は通常、アセトアミノフェンまたはイブプロフェンと併用されます。 高用量のアセトアミノフェンを長期間使用すると肝臓障害を引き起こす可能性もあり、イブプロフェンを長期間使用した場合の最も深刻な副作用には、重篤な内出血、腎不全、心臓発作などがあります。 コデインは、咳や風邪の症状を和らげる薬にも使われることがありますが、これらの症状を緩和する、より安全で効果的な薬があります。薬剤師や医師に相談し、自分に合った薬を選んでください。 |
一方、ジヒドロコデインについては、再分類の対象とはならず、単剤を含む液剤である Rikodeineが咳止め薬として市販薬として販売されているが、GPからは乱用への懸念の声があがっている。
【NewsGP 2022.09.02】
Concerns over growing misuse of Rikodeine cough medicine
https://www1.racgp.org.au/newsgp/clinical/concerns-over-growing-misuse-of-rikodeine-cough-me
3.ニュージーランド
ニュージーランドでは、2020年11月5日から、コデインを含有するすべての医薬品は、処方箋医薬品に再分類された
【MEDSAFE 2020.10.23 Update】
Reclassification of codeine
https://www.medsafe.govt.nz/profs/class/ReclassificationOfCodeine.asp
2017年11月7日に開催された医薬品分類委員会で、初めてコデインの再分類が取り上げられ、コデインを唯一の有効成分とする医薬品を以下のように再分類することが勧告された
・処方薬（このスケジュールで別途指定されている場合を除く）
・制限医薬品。成人および12歳以上の小児が経口投与する場合、鎮痛剤として使用し、1日の最大投与量が90mgを超えないコデインを含む固形投与単位あたり15mg以下の医薬品で、3日分以下のパックで販売される場合。
Minutes of the 59th meeting of the Medicines Classification Committee held in Wellington on Tuesday 7 November 2017
https://www.medsafe.govt.nz/profs/class/Minutes/2016-2020/mccMin7Nov2017.htm
さらに、2019年10月10日に開催された医薬品分類委員会でも、コデインの再分類が取り上げられた
会議には、Information paper が提出され、コデインの分類をオーストラリアと調和させることのリスクと利点や委員会が推奨した代替案への議論が行われた
Information paper for the Medicines Classification Committee
Classification of codeine
https://www.medsafe.govt.nz/profs/class/Agendas/Agen63/MCC63_53a_Reclassificationofcodeine.pdf
上記ペーパーの p10-11 に各国の規制状況が示されている
これまでの検討と各委員の臨床経験および判断から、委員会は、特に以下の点について安全性に関して十分な懸念があると判断し、コデインを含むすべての医薬品は処方薬として分類されるべきであるとの勧告を行った
・アセトアミノフェンとイブプロフェンの配合剤での最大投与量を超えるリスクがある
・ニュージーランドおよび世界におけるコデインの乱用がある
Minutes of the 63rd meeting of the Medicines Classification Committee held in Wellington on 10 October 2019（議事録）
https://www.medsafe.govt.nz/profs/class/Minutes/2016-2020/mccMin10Oct2019.htm
この決定をうけ、2020年11月5日から、コデインを含有するすべての医薬品は、処方箋医薬品に再分類された
なおニュージーランドでは、ジヒドロコデインについては処方箋医薬品に分類されている
