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2007.09.25　支払基金が、保険適応外薬の給付を認める事例を公表

保険適応外についての診療行為について、保険を給付するかどうかの判断については、審査支払機関の審査に委ねられているのが現状ですが、その審査の透明性を高めるため、平成16年７月に「審査情報提供検討委員会」が設置され、保険適応外の事例についての検討が進められてきました。

これまで、検査・処置・手術・麻酔の診療行為については、診療項目別の審査情報提供事例として既に公表していましたが、社会保険診療報酬支払基金（http://www.ssk.or.jp/）は21日、薬剤についての審査情報提供事例を公表し、いわゆる適応外使用の医薬品の保険給付を認めるとする47事例が示されています。

審査情報提供　薬剤事例（平成19年9月提供)
　　http://www.ssk.or.jp/sinsa/yakuzai/index.html
　　http://www.ssk.or.jp/sinsa/yakuzai/pdf/jirei_yakuzai.pdf

支払基金では、これら適応外使用保険給付については、あくまでも療養担当規則等に照らし、当該診療行為の必要性、用法・用量の妥当性などに係る医学的判断に基づいた審査が行われることを前提としているとして、本提供事例に示された適否が、すべての個別診療内容に係る審査において、画一的あるいは一律的に適用されるものでないことに留意するよう求めています。

今回の事例には、「カルバマゼピン-抗痙攣薬の神経因性疼痛、各種神経原性疼痛、がん性疼痛」、「メチルフェニデート塩酸塩-ＡＤ/ＨＤ（注意欠陥多動性障害）、自閉症」、「メコバラミン-ベル麻痺、突発性難聴、反回神経麻痺」など、すでによく知られた事例も含まれていますが、今後こういった事例について、疑義照会の対象となるのでしょうか？